لیکنه: ډاکټر احسان الله درمل
تشخیصیه اړتیاوې:
- د زړه نظم Irregularly irregular وي.
- معمولا ټکي کارډیا موجوده وي.
- په حادو حالاتو کې همیشه د زړه له ټکان او په مزمنو حالاتو کې له fatigue سره یو ځای وي.
- په ECG کې اذیني فعالیت erratic او بطیني عکس العمل نامنظم وي.
- په معمرو کسانو کې یې وقوعات او شیوعات ډېر وي.
“General Considerations(عمومیات): اذیني فبریلشن یوه عامه مزمنه اریتمیا ده، چې شیوعات او وقوعات یې د عمر په لوړیدو سره زیاتیږي او نږدې ۹ سلنه وګړي، چې تر ۸۰ کالو زیات عمر لري، ددې اریتمیا پواسطه متاثر کیږي. دا اریتمیا په هغو ناروغانو کې پیښیږي، چې روماتیک یا بل ډول دسامي ناروغۍ، dilated cardiomyopathy، ASD، hypertension او یا د زړه د اکلیلي شریانونو ناروغۍ لري. همدارنګه په هغو ناروغانو کې هم لیدل کیږي، چې د زړه ناروغۍ ونلري. دا اریتمیا ممکن د تایروټوکسیکوزیکوزس لومړنۍ نښه وي او هغه ناروغان، چې په لومړي ځل له اذیني فبریلیشن سره حاضریږي، باید thyrotoxicosis یې رد شي. د زړه ریټ کیدای شي ډېر ورو او یا ډېر تیز وي، مګر تر هغې پورې، چې complete heart block او یا دایمي بطیني pacemaker نه وي موجود نو ریټ غیرمنظم وي. ECG د دوو غیرمنظمو QRS تر منځ د اذین فعالیت په erratic او غیرمنظم شکل ښیي.اذیني فعالیت ممکن ډېر ناچیز وي او ښایي د الکټروکارډیوګرام پر مخ په مشکله سره ولېدل شي او یا دومره بارز چې له اذیني فلټر سره مغالطه کیږي. اذیني فبریلشن د ریتم تر سمیدو وړاندې همیشه په حملوي شکل څرګندیږي. پریکارډیټ، د سینې تروما، د زړه یا صدر جراحي، د تایراید ناروغۍ، obstructive sleep apneaاو یا د سږو ناروغۍ ( همدارنګه دواګانې لکه تیوفیلین او بیتا adrenergic agonists) ټول په هغو ناروغانو کې د اذیني فبریلشن سبب کیدای شي، چې د زړه ناروغۍ نلري. د الکولو په څښاک کې زیاتوالی ( که لږ هم وي) او یا یې بیخي پریښودل، د اذیني فبریلشن لپاره زمینه جوړوي. دغه حالت د “holiday heart,” په نامه یادیږي او همیشه ګذري او پخپله له منځه ځي. لنډ مدته ریټ کنټرولوونکې دواګانې د تداوي لپاره کافي دي. د اذیني فبریلشن ډېره خطرناکه پایله په اذین (معمولا کیڼ اذین) کې د وينې د دریدو له امله د ترومبوز جوړیدل دي، چې امبولۍ ورکوي او د دماغي جریان د بندیدو سبب کیږي. عموما د سټروک اندازه په سلو ناروغانو کې په یو کال کې پنځو پیښو ته رسیږي. حال دا چې هغه ناروغان، چې د زړه د دساماتو بندوالی، د زړه مزمنه عدم کفایه یا د کیڼ بطین عدم کفایه، ډیابیټ، هایپرټنشن، تر ۷۵ کالو لوړ عمر او یا د سټروک پخوانۍ تاریچه لري؛ په لوړ خطر کې واقع دي.
“Clinical Findings(کلینیکي لوحه)
Symptoms and Signs .A (اعراض او علایم):
اذیني فبریلشن پخپله ډېره مرګونې حادثه نده، مګر که د بطین ریټ ډېر زیات وي، چې هایپوټنشن، د میوکارډ اسکېمیا او یا د ټکي کارډیا اړوند myocardial dysfunction ورکړي، نو خطرناکې پایلې لرلی شي. سربیره پر دې، هغه ناروغان چې له اذیني فبریلشن سره یو ځای د خطر فکټورونه لري، په لويه کچه د سټرو ک لپاره زمینه جوړوي. زیاتره ناروغان (خصوصا زاړه او کم فعالیته کسان) که د زړه ریټ یې کنټرول وي، په نسبي ډول کم اعراض لري. ځینې ناروغان د خپل زړه د ریتم له نامنظموالي خبریږي او دا ورته ډېره نا آراموونکې وي. ډېری ناروغان له ستړیا څخه شکایت کوي، چې نور اعراض یا ورسره وي او یا نه. د زړه ریټ یا ډېر تیز او یا ډېر ورو وي، خو تر هغه پورې غیرمنظم وي، چې یا مکمل بلاک او یا هم دایمي بطیني پیسمیکر نه وي رامنځته شوي. اذیني فبریلشن یوازینۍ اریتمیا ده، چې بطیني ریټ پکې تیز او ریتم پکې ډېر غیرمنظم وي. څرنګه چې د diastolic filling د مختلفو وختونو په پایله کې مختلف سټروک والیمونه رامنځته کیږي، نو له دې امله ټول بطیني تقلصات د جس وړ پلس نه تولېدوي. د زړه او پلس د ریټ تر منځ دغه توپیر ته “pulse deficit” وایي او په هغه صورت کې دا توپیر لا زیاتیږي، چې بطیني ریټ لوړ وي.
ECG .B: په surface ECG کې وصفي erratic او غیرمنظم اذیني فعالیت لیدل کیږي، چې د نامنظمو QRS complexes تر منځ قرار لري. کیدای شي، اذیني فعالیت دومره کم وي، چې په ECG کې هیڅ معلوم نشي او یا دومره زیات چې له اذیني فلټر سره مغالطه کیږي.
تداوي
الف: نوي تشخیص شوي اذیني فبریلشن:
- لومړنۍ تداوي:
A: هغه ناروغان چې هیموډینامیک حالت یې سم وي، اعراض ، هیموډینامیکه خرابي او یا هم د تشدید کوونکي فکټورونه ( لکهد میوکارد خاموشه ایسکېمي یا احتشا، هیموډینامیکه خرابي، د زړه غیرمعاوضوي عدم کفایه، پلمونري امبولۍ یا اعراض لرونکي دسامي امراض) ونلري، معمولا بستر کیدو ته اړتیا نلري. په ډیری دغو حالاتو کې چې اذیني فبریلشن ناپیژندل شوي مزمن او یا حملوي وي او باید اړونده تداوي ورته وشي. د نوي اذیني فبریلشن لپاره بادید د تایراید د وظیفې معاینه او د پټو دسامي ناروغیو ارزیابي وشي.
B: هغه ناروغان چې هیموډینامیک حالت یې یې د تیز بطیني ریټ یا قلبي او غیرقلبي ناروغیو له امله خراب وي، بستر کیدو او بیړنۍ تداوۍ ته اړتیا لري. د هغو ناروغانو لپاره چې شاک، شدید هایپوټنشن، پلمونري اډیما او یا هم د میوکارد اوسنۍ احتشا او یا اسکېمي لري؛ عاجل کارډیو ورژن اړین دی. که د اذیني فبریلشن پر ناروغانو تر ۴۸ ساعتونو زیات وخت تیر شوي وي او انتي کواګولانټ یې نه وي اخیستي، نو له کارډیوورژن سره د ترومبوامبولېزم شدید خطر غوټه وي. همدارنګه د خراب هیموډینامیک حالت په ناروغانو کې د ریټ د کنټرول بیړنۍ هڅه خطر لا زیاتوي. لومړۍ شاک له R موجې سره په همزمان ډول د 100–200 J په اندازه ورکول کیږي. که سینوس ریتم اعاده نشي نو دويم شاک د 360 J په اندازه ورکول کیږي. که دا هڅه ناکامه شي، ممکن کارډیوورژن د وریدي ibutilide(1 mg په لسو دقیقو کې او که اړتیا وي په هرو لسو دقیقو کې باید تکرار شي) له ورکولو وروسته بریالی شي. په stable او یا هغو ناروغانو کې چې د امبولېزم لوړ خطر لري( د مترال تضیق، د امبولېزم پخوانۍ تاریخچه او یا د زړه شدیده عدم کفایه)، د ریټ د کنټرول او انټي کواګولانټ د تطبیق ستراتیژي غوره ده. دا ستراتیژي په هغه حالت کې هم پکار ده، چې د اذیني فبریلشن د تحریک کوونکو فکټورونو (لکه قلبي یا غیرقلبي جراحي چې له تنفسي عدم کفایې او یا پریکارډیټ سره یو ځای وي) موجودیت په شک کې کوي. ریټ کنټرولوونکي او انټي کواګولانټ مستحضرات حتی په هغه صورت کې هم د تطبیق وړ دي، چې د اذیني فبریلشن تحریک کوونکي فکټورونه له ساعتونو څخه تر وروځو پورې پخپله له منځه ځي( لکه الکول اړوند اذیني فبریلشن، د مایعاتو او الکترولایتو له امله اذیني فبریلشن، د ډېرو تیوفیلین یا سمپاتیک درملو له امله اذیني فبریلشن او یا نور حالات چې مخکې ذکر شول). د مستحضراتو انتخاب پدې پورې اړه لري، چې د ناروغ هیموډینامیک حالت څنګه دی، نور متممه حالتونه ورسره کوم دي او د ریټ کنټرول څومره عاجل دی. که څه هم د بطیني ریټ له کنټرول سره هایپوټنشن او د زړه عدم کفایه دواړه ښه کیږي، مګر بیا هم کلسیم چینل بلاکرونه او بیتابلاکرونه په داسې حالت کې د هیموډینامیک حالت د خرابیدو سبب کیږي. Digoxin لږ خطرناک دی، خو حتی که په لوړ ډوز (لومړي 0.5 mg په ۳۰ دقیقو کې، بیا په هرو ۱-۲ ساعتونو کې 0.25 mgچې مجموعي مقدار یې په ۲۴ ساعتونو کې 1–1.5 mgته ورسیږي. خصوصا په هغو ناروغانو کې چې مخکې یې دا درمل نه وي اخیستي. ) هم استعمال شي؛ د ریټ په کنټرول کې کافي موثر ندی، خصوصا په هغو ناورغانو کې چې له sympathetic activation سره یو ځای وي.د میوکارد د احتشا یا ایسکمیا په صورت کې بیتابلاکرونه غوره دي. ډېر استعمالیدونکې مستحضر metoprolol (لومړۍ 5 mg وریدي، دوه ځله په هرو پنځو دقیقو کې تکراریږي، که اړتیا وه بولس ډوز بیا تکراریږي او یا د خولې لارې روزانه مجموعي مقدار 50–400 mg) دی او یا که ناروغ ډېر unstable وي، نو esmolol (0.5 mg/kg وریدي، که اړتیا وه یو ځل بیا تکراریږي، بیا د انفیوژن په شکل 0.05–0.2 mg/kg/min) ورکول کیږي. که بیتابلاکرونه مضاد استطباب وي، نو کلسیم چینل بلاکرونه بیړنی موثریت لري. که هایپوټنشن او یا د کیڼ بطین عدم کفایه موجوده وي، نو Diltiazem(20 mg په یو ځل، که اړتیا وه په ۱۵ دقیقو کې تکراریږي او بیا د دوامدار انفوژن په شکل 5–15mg/h) مناسب کلسیم چینل بلاکر دی. په نورو حالتونو کې verapamil(په هرو 2–3 minutes کې وریدي 5–10 mg، که اړتیا وه 30 minutesوروسته تکراریږي) استعمالیږي. که څه هم د Amiodarone د تاثیر پیل (حتی که وریدي هم استعمال شي) نسبتا ورو دی، مګر په هغه صورت کې، چې پورتني مستحضرات مضاد استطباب وي، یا د ریټ په مکمل کنټرول کې ناکام شي او یا هم په لنډه راتلونکې کې د کارډیوورژن لپاره پلان موجود وي؛ یو ډېر ګټور مستحضر دی. حال دا که د یو بل اریتمیاضد مستحضر په مرسته د اریتمیا اوږدمهاله کنټرول په پلان کې وي، نو د امیوډارون له استعماله باید ډډه وشي. که ریټ کنټرول نشي، یا کارډیوورژن په داسې حالت کې اړین وي، چې د اذیني فبریلشن موده 2–3 ورځې یا نامعلومه وي، نو transesophageal echocardiography-guided cardioversion یوه ښه ستراتیژي ده. که په دې طریقه کې اذیني ترومبوز موجود نه وي، نو ناروغ ته تر sedation برقي کارډیوورژن اجرا کیږي. خو که ترومبوز موجود وي، نو کارډیوورژن ځنډول کیږي او ناروغ ته تر ۴ اونیو پورې انټي کواګولانټ ورکول کیږي. هغه ناروغان چې څو ورځې یې اذیني فبریلشن تیر کړی وي، نو د اذین تقلصي فعالیت پکې تر سینوس ریتم وروسته هم د څو اونیو لپاره نه اعاده کیږي. ځکه نو که کوم مضاد استطباب وجود ونلري، انتي کواګولانټ باید تر کارډیوورژن وروسته هم د یوې میاشتې لپاره ورکړل شي.
Subsequent management .2: په درو کې دوه برخې ناروغان چې د اذیني فبریلشن لومړۍ حمله لري د ۲۴ ساعتونو په داخل کې پخپله سینوس ریتم ته اوړي. که اذیني فبریلشن دوامدار شي او یا تر یوې اونۍ زیات دوام وکړي، نو د خودبخودي ښه کیدو احتمال یې کم دی. په زیاترو پیښو کې ابتدایي کارډیوورژن ته اړتیا نه وي، او زیاتره داخل بستر یا خارج مریضان د ریټ کنټرولوونکو درملو او انټي کواګولانټونو پواسطه تداوي کیږي. د ریټ د کنټرول لپاره بیتابلاکرونه، ریټ وروکوونکي کلسیم چینل بلاکرونه او کله کله ډایجوکسین په یوازې شکل او یا له یو بل سره په یو ځایي توګه استعمالیدای شي. RACE II څیړنه ښیي، چې د جدي ریټ کنټرول دومره ګټه نلري ( په استراحت کې heart rate • 80 bpm او په فعالیت کې heart rate • 120 bpm). دا څیړنه هدایت کوي، چې strict rate control(to • 110 bpm) په هغو ناروغانو کې د اوږدمهال لپاره اړین ندی، چې بی اعراضو وي او یا د کیڼ بطین عدم کفایه لري. په مسنو ناروغانو کې چې د AV وظیفه خرابه او فعالیت نسبتا محدود وي؛ د ریټ کنټرول لپاره یوازې یو مستحضر کافي دی. ډېر ځوان او فعال کسان د دوو مستحضراتو یو ځای کیدو ته اړتیا لري. د دوا انتخاب له اذیني فبریلشن سره د متممه ناروغۍ په څرنګوالي پورې اړه لري. د لوړفشار ناروغانو ته بیتابلاکرونه او کلسیم چینل بلاکرونه ورکول کیږي؛ د اکلیلي شراینو ناروغان همیشه بیتابلاکرونو ته اړتیا لري او د زړه د عدم کفایې ناروغانو ته بیتابلاکرونه له ډایجوکسین سره یو ځای غوره دي. ددې لپاره چې د ریټ کنټرول ارزیابي کړو، نو قلبي پلس باید د استراحت او مناسب فعالیت پر مهال ارزیابي کړو. (۵) کرنټ
Anticoagulation . A:
فرامینګهام څیړنه وایي، چې د اذیني فبریلشن ناروغان په کال کې پنځه سلنه یې سټروک ورکوي، چې له عمر سره کلکې اړیکې لري.(۵)
د اذیني فبریلشن ناروغانو ته که حملوي وي که کم پیښیدونکې باید فمي انټي کواګولانټ ورکړل شي. که ناروغان کوم مضاد استطباب ونلري او یا د سټروک لپاره د خطر فکټور ولري، نو تر نامعلوم وخته پورې باید انټي کواګولانټ ورکړل شي. د CHADS2 score پر پنځو خطري فکټورونو (CHF,HTN,AGE,DIABETES,HX OF STROKE OR TIA) سربیره د ارپایي رهنما CHADS-VASC په څیړنه کې درې نور د خطر فکټورونه (عمر د 65–74 years تر منځ، مونث جنس او وعایي ناروغۍ) هم اضافه شويدي. CHADS-VASC score په ځانګړې توګه د هغو ناروغانو لپاره دی، چې CHADS2 score یې صفر یا یو وي.که CHADS-VASC score تر ۲ پورې ورسیږي، نود ګټې او خطر او د ناروغ په پام کې نیولو سره باید فمي انټي کواګولانټ یا اسپرین استعمال شي. دvitamin K تر antagonists لکه warfarin سربیره درې نور فمي انټي کواګولانټونه هم شته، چې د سټروک په مخنیوي کې د warfarin هومره موثریت لري، لکه dabigatran، rivaroxaban او apixaban. له بده مرغه څیړنې ښيي، چې د اذیني فبریلشن یوازې نیمایي ناروغان، چې استطباب یې لري انټي کواګولشن اخلي او حتی که دوي د warfarin پواسطه تداوي کیږي هم، نو INR یې نیمایي وخت له ټاکلې اندازې نه خارج وي. که کارډیو ورژن په پام کې وي، نو باید تر 3–4 اونیو انټي کواګولشن وروسته په ټاکلې اندازه ترسره شي. هغه ناروغان چې warfarin نشي اخیستلی، نو د clopidogrel plus aspirin اخیستل ( یوازې د اسپرین په پرتله) د سټروک په مخنیوي کې ښه رول لري او د ACTIVE-A په نامه یوه څیړنه وایي، چې ۲۸ سلنه د سټروک خطر کموي، حال دا چې د خونریزۍ خطر لوړوي. Dabigatran چې یو فمي مستقیم ترومبین نهی کوونکې دی، د RELY په نامه په یوه څیړنه کې له warfarin سره د سټرو ک په وقایه کې په هغو ناروغانو کې پرتله شويدی، چې اذیني فبریلشن او د سټروک لپاره د خطر یو فکټور لري. د څیړنې پایله وایي، چې په dabigatran په ټیټ مقدار (110 mg orally twice daily) د سټروک په مخنیوي کې تر وارفارین کم نه و، او د خونریزۍ کچه یې هم ډیره کمه وه. خو په لوړ ډوز (150 mg orally twice daily) استعمال یې د سټروک په مخنیوي کې ډېر وصفي رول درلود، مګر د خونریزۍ کچه یې یو شان وه. د dabigatran دواړه مقدارونه د وارفارین په پرتله د دماغي خونریزۍ کچه کموي. په دې څیړنه کې د پښتورګو ناروغان (creatinine clearance • 30mL/min) په نظر کې نه وو نیول شوي، ځکه د dabigatran ۸۰ سلنه د پښتورګو له لارې میتابولایز کیږي. د FDA څیړنو ثابته کړیده، چې د ډبیګاټران مقدار باید په هغو ناروغانو کې کم شي (75 mgد ورځې دوه ځله) چې creatinine clearances یې 15–30 mLپه یوه دقیقه کې دی. د معدي معایي سیستم د خونریزۍ کچه په dabigatran کې لوړه وه. ډبیګاټران د وارفارین یو جالب معادل دی، ځکه چې د INR monitoring ته اړتیا کموي. تر اوسه پورې داسې دوا نشته، چې د dabigatran اغیزې راوګرځوي. thrombin time د نورو معایناتو په پرتله د dabigatran د اغیزو د معلومولو لپاره ښّ معاینه ده، حال دا چې ځینې وختونه aPTT هم په دې منظور استعمالیږي. هغه مهال چې INR تقریبا 2.0 وي، نو ناروغ له وارفارین څخه ډبیګاټران ته بدلیږي او وارفارین بندیږي. Rivaroxaban د factor Xa یو فمي نهي کوونکې دی، چې FDA لخوا د اذیني فبریلشن په ناروغانو کې د سټروک په مخنیوي کې ثابت شويدی. د ROCKET AF په نامه په یوه څیړنه کې راغلي دي، چې rivaroxaban د AF په هغو ناروغانو کې چې د ترومبوامبولېزم لوړ خطر لري؛ د سټروک په وقایه کې تر وارفارین کم ندي. د Rivaroxaban مقدار د ورځې یو ځل 20 mg دی. مګر په هغو ناروغانو کې یې مقدار کمیږي (15 mg/d) چې creatinine clearances یې • 50 mL/min وي. د ډبیګاټران په څیر ریواروکسابان هم د وارفارین په پرتله د معدي معایي خونریزۍ ټیټ خطر لري. Apixaban د Xa فکټور یو بل فمي نهي کوونکې دی، چې تر وارفارین یې د سټروک په مخنیوي کې موثریت زیات دی د لويې خونریزۍ کم خطر لري (ARISOTLE څیړنه). مقدار یې د ورځې دوه ځله 5 mg دی، مګر په هغو ناروغانو کې باید 2.5 mg د ورځې دوه ځلې شي، چې د لوړ خطر درې ځانګړنې ولري (age ≥ 80 years, body weight ≤ 60 kg, and serum creatinine≥ 1.5 mg/dL). د اپیکسابان د دماغي خونریزۍ کچه کمه وه او په ښه توګه تحمل شوي و. همدارنګه نوموړی درمل تر اسپرین ښه او تر اسپرین یې تحمل هم ښه و. د اپیکسابان په اړه د US FDA د ۲۰۱۲ څیړنه وایي، چې دا باید په هغو ناروغانو کې استعمال شي، چې له اذیني فبریلشن سره نور اړوند امراض (لکه د زړه ناروغۍ، هایپرټنشن، atherosclerotic vascular disease یا ډیابیټ)ونلري “lone atrial fibrillation” . یا هغه ناروغان چې خطر یې کم او عمر یې له ۶۵ کلونو کم وي. دغسې ناروغان باید د aspirin 81–325 mg daily تداوي شي او یا ورته هیڅ antithrombotic تداوي ونشي. دغه ناروغان په CHADSVASC score of 0 ګروپ کې شامل دي.
Rate control or elective cardioversion .B: دوه لويو څیړنو د ریټ او ریتم د کنټرول ګټې پرتله کړیدي. په دواړو کې د ریټ کنټرول او د اوږدمهاله انټي کواګولېشن د سټروک او مرګ خطر کم و، مګر د خونریزۍ خطر تر ریتم کنټرولوونکې ستراتیژۍ یو څه زیات و. البته د فعالیت د تحمل او د ژوند کېفیت په ریتم کنټرولوونکې ستراتیژۍ کې ښه نه و. سربیره پر دې تر لومړۍ حملې وروسته د سینوس ریتم د اعادې هڅه تر اوسه د اختلاف موضوع ده. که د اذیني فبریلشن لومړۍ په هغو ناروغانو رامنځته شي، چې د خطر فکټورونه لري او یا یې حمله نوې شروع شوې وي، نو تر یوې مودې انټي کواګولېشن وروسته د برقي کارډیوورژن اجرا کول یوه عمومي طریقه ده. همدارنګه کارډیوورژن د هغو ناروغانو لپاره هم مناسب دی، چې د ریټ له کنټروله وروسته د ریتم له سببه اعراض لري. خو باید څرګنده شي، چې د رجعت اندازه حتی په هغو ناروغانو کې هم لوړه ده، چې د اذیني فبریلشن لومړۍ حمله یې وي، له دې کبله اوږدمهاله انټي کواګولشن ته اړتیا ده، تر هغې پورې، چې سینوس ریتم لږ تر لږه د شپږو میاشتو لپاره پخپل حال پاتې شي. که کارډیوورژن اړین وي، نو باید برقي یا د دوا په مرسته تر سره شي. وریدي ibutilide لکه مخکې چې ذکر شو، باید په هغو حالاتو کې تطبیق شي، چې ناروغ تر تطبیق وروسته لږ تر لږه د درو ساعتونو لپاره په دوامداره توګه د الکټروکارډیوګرام په مرسته تعقیبیدلی شي. که پلان وي، چې ناروغ د سینوس ریتم د اعادې لپاره اریتمیا ضد درمل واخلي، نو کارډیوورژن باید له داسې یوه مستحضر سره یو ځای شي، چې د اوږد مهال لپاره یې استعمال په پلان کې وي. مثلا کله چې انټي کواګولېشن تر سره شو، نو کولې شو، چې خارج بستر ناروغانو ته amiodarone شروع کړو (400 mg twice daily for 2 weeks بیا 200 mg twice daily لږ تر لږه د ۲-۴ اونیو لپاره او بیا دوامدار د ورځې 200 mg). څرنګه چې amiodarone په وارفارین اخیستونکو ناروغانو کې د prothrombintim اوږدوي او له بلې خوا د ډایجوکسین کچه لوړوي، نو محتاطانه باید تعقیب شي او له نورو درملو سره یې اغیزې وڅیړل شي. نور درملونه چې هم د کارډیوورژن او هم د دوامدارې تداوۍ لپاره استعمالیدای شي، عبارت دي له dofetilide, propafenone, flecainideاو sotalol څخه. Dofetilide (د ورځې دوه ځله 125–500 mcg د خولې له لارې) باید په روغتون کې شروع شي، ځکه چې د torsades de pointes له لوړ خطر سره یو ځای دی او له بلې خوا یې باید مقدار د پښتورګو په ناروغانو کې کم شي.Propafenone(150–300 mg orally every 8 hours) باید په هغو ناروغانو کې استعمال نشي، چې د زړه ساختماني ناروغۍ لري.Flecainide(50–150 mg twice daily orally) باید له AV بلاکوونکو درملو سره یو ځای په هغو ناروغانو کې استعمال شي، چې د اذیني فلټر تاریخچه لري، مګر په هغو ناروغانو کې باید ورنه جلوګیري وشي، چې د زړه ساختماني ناروغۍ لري.Sotalol(80–160 mg orally twice daily) باید په هغو ناروغانو کې چې د زړه ساختماني ناروغۍ لري، په روغتون کې شروع شي، ځکه چې د torsades de pointes خطر یې لوړ دی.د د اذیني فبریلشن په converting کې ډېره موثره دوا نده، مګر تر کارډیو ورژن وروسته د سینوسي ریتم په ساتلو کې استعمالیږي. بدبختانه سینوسي ریتم یوازې په ۲۵ سلنه هغو ناروغانو کې اعاده کیږي، چې دوامدار او یا مکرر اذیني فبریلشن لري. حال دا چې که ناروغ د اوږدمهال لپاره د اریتمیا ضد درملو پواسطه تداوي شي، نو په ۵۰ سلنه ناروغانو کې سینوسي ریتم اعاده کیږي. ډیر زیات استعمالیدونکي درملونه عبارت دي له amiodarone، dronedarone، sotalol، propafenone، flecainide او dofetilide څخه. مګر وروستي څلور یې د proarrhythmia له څرګند خطر سره یو ځای دي. Dronedarone د امیوډارون په پرتله کم موثریت لري، مګر amiodarone له نورو جانبي عوارضو سره تړلی دی.ځکه نو دا غوره ده، چې اذیني فبریلشن د شپږو میاشتو لپاره پرته له antiarrhythmic دواګانو څخه د دوامدار anticoagulation په مرسته کنټرول شي. که فبریلشن سم شي، نو د سینوس ریتم د اعادې لپاره د اوږدمهال antiarrhythmic دواګانو استعمال په دې پورې اړه لري، چې ناروغ اذیني فبریلشن څنګه تحمل کوي. اوږدمهال anticoagulation په ټولو ناروغانو کې اړین دی، ځکه چې د رجعت امکان زیات دی او ښایي چې د بی عرضه حملو په شکل وي.
Paroxysmal and Refractory Atrial Fibrillation .B
- Recurrent paroxysmal atrial fibrillation: اوس ثابته شوې، چې د مکرر حملوي اذیني فبریلشن ناروغان د سټروک لپاره په هغومره خطر کې دي، لکه د مزمن اذیني فبریلشن ناروغان. که څه هم دغه حملې ټولې نه تشخیصیږي او زیاتره یې بی اعراضو وي. ځکه نو ددې ناروغانو ambulatory ECG monitoring او یا هم event recorders اړین دی. اریتمیاضد درملونه په دې ناروغانو کې په بریالۍ توګه وقایه نکوي. که څه هم dofetilide د امیوډارون هومره موثریت ښودلی دی، مګر اوږمهاله اغیزې د پيښو په ښه والي کې دومره ښې ندي. اوږدمهاله انټي کواګولېشن باید د ټولو ناروغانو لپاره وشي، مګر په استثنا د هغو چې عمر یې تر ۶۵ کلونو کم او د سټروک لپاره د خطر فکټورونه نلري.
- Refractory atrial fibrillation: څیړنو ښودلې ده، چې خطرناکې کلینیکې پیښې( مرګ، سټروک، خونریزي، د زړه عدم کفایه) د ریتم په پرتله د ريټ کنټرول په ناروغانو کې کمې دي. که اذیني فبریلشن د دوامدارو اعراضو او یا د فعالیت د محدیدو سبب شي، نو عاصي یا refractory بلل کیږي. دا په هغو ناروغانو کې ممکنه ده، چې ځوان وي او ډېر فعال وي. په داسې پیښو کې حتی درې دواګانې لکه بیتابلاکر، ریټ ورو کوونکي کلسیم چینل بلاکرونه او ډایجوکسین کولې شي، چې د لوړ بطیني ریټ مخه ونیسي. مګر په ځینو پیښو کې د براډیکارډیا سبب کیږي. که یوې دوا هم کار ونکړ، نو د ریټ کنټرول لپاره radiofrequency AV node ablation او permanent pacing اجرا کیږي، چې دوي دواړه د فعالیت په وړاندې فزیولوژیک عکس العمل برابراوي، مګر دا وروستي اقدامات دي. اوسمهال د هغو ناروغانو لپاره چې له دواګانو سره مقاوم دي او اذیني فبریلشن یې اعراض لرونکې وي، catheter ablation غوره لاره ده. ددې طریقې په مرسته د پلمونري وریدونو په شاوخوا کې محراقونه له منځه ځي او سینوس ریتم اعاده کیږي. دا له دوا سره د مقاومو ناروغانو لپاره یو منطقي دويمه کرښه تداوي ده. ابلیشن په ۷۰ سلنه پیښو کې بریالی دی، مګر باید تر یوه زیات پروسیجرونه تر سره شي. دغه پروسیجر په الکتروفزیولوژیک لابراتوارونو کې ترسره کیږي. د کتیتر په مرسته ابلشن کیدای شي د subxiphoid، thorascopically او یا د thoracotomy له لارې تر سره شي. همدارنګه په عملیاتخونه کې د مجرب سرجن لخوا د median sternotomy له لارې هم ترسره کیږي.
</span><b>When to Refer</b>
When to Admit
<ul>
<li style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">د اذیني فبریلشن اعراض لرونکي ناروغان، چې ریټ یې کنټرول او یا نه وي کنټرول. </span></li>
<li style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">بی اعراضو اذیني فبریلشن، چې ریټ یې له </span><span style="font-weight: 400;">AV nodal blockers</span><span style="font-weight: 400;"> سره هم کنټرول نشي.</span></li>
</ul>
<span style="font-weight: 400;">
- د اذیني فبریلشن هغه ناروغان چې تیز بطیني عکس العمل او خراب هیموډینامیک حالت لري.
- چې اذیني فبریلشن د زړه حاده عدم کفایه ورکړې وي.
ب: پر پخوانیو څیړنو یو نظر: د هایپرتایرویدیزم په ناروغانو کې ډېره معموله اریتمیا سینوس ټکي کارډیا ده، خو ددې اریتمیا اهمیت د تایروټوکسیکوزس له امله د رامنځته شوي اذیني فبریلشن پواسطه تر سیوري لاندې راغلی دی. په تایروټوکسیکوزس کې د اذیني فبریلشن شیوع له 2% څخه تر 20% پورې ده. که په نارمل او تایروټوکسیک ناروغانو کې د اذیني فبریلشن د شیوع کچه په مقایسوي ډول په نظر کې ونیسو، نو دا اریتمیا په اوله ډله کې 2.3% او په دوهمه( تایروټوکسیک) ډله کې یې شیوع تر 13.8% پورې رسیږي. په یوه څیړنه کې د هایپرتایرویدم په څه له پاسه 13,000 ناروغانو کې د اذیني فبریلشن شیوع 2% او یا کمه وه، ددې خبرې دلیل ښایي دا وي، چې ناروغي پر وخت پیژندل شوې او تداوي شوې وي. کله چې همدا ډله ناروغان د عمر په نظر کې نیولو سره مطالعه شول، نو په هره لسیزه کې د اذیني فبریلشن کچه په لوړیدو وه، تر دې چې له اویا کلنو څخه په لوړعمر لرونکو کسانو کې د اذیني فبریلشن شیوع 15% ته ورسیده. دا خبره څرګندوي، چې د هایپرتایرویدیزم له کبله اذیني فبریلشن په لوړو عمرونو کې زیات لیدل کیږي. که چیرې تایروټوکسیک حالت نارمل شي او ناروغ د تایروید عادي وظیفوي حالت ته راوګرځي، نو د اذیني فبریلشن له درو څخه د دوې برخې ناروغانو ریتم بیرته اعاده کیږي.